Het huidige systeem voor de beoordeling en vergoeding van geneesmiddelen biedt weinig prikkels voor de ontwikkeling van gepersonaliseerde behandelingen. Evenmin stimuleert het een goed geïntegreerd biomarkeronderzoek dat kan leiden tot een duidelijke afbakening van de patiëntengroep die het meeste baat heeft bij de behandeling. Het is tijd voor een herziening van het beleid op alle niveaus.

Het ontwikkelen van gepersonaliseerde behandelingen vereist vaak aanzienlijke investeringen in onderzoek, omdat deze gericht zijn op kleinere subgroepen van patiënten. Deze studies zijn complexer en duurder, aangezien het lastig is om voldoende patiënten te werven. Daarnaast is het soms moeilijk om robuuste data te genereren voor zeer kleine subgroepen, wat het proces van registratie, markttoegang en vergoeding extra ingewikkeld maakt. Alles bij elkaar genomen maken de hoge kosten en beperkte doelgroep gepersonaliseerde behandelingen minder winstgevend en minder interessant voor farmaceutische bedrijven, vooral als het geneesmiddel al op de markt is voor een bredere indicatie.

De ‘Stand van de Wetenschap en Praktijk’ laat veel ruimte over voor overbehandeling

Volgens de Zorgverzekeringswet dient alle te verzekeren zorg te voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ (SWP). Dit houdt in dat de zorg op populatieniveau voldoende bewezen effectief moet zijn. Er wordt echter geen uitspraak gedaan over de mate van effectiviteit die vereist is. Is het bijvoorbeeld acceptabel om 29 patiënten te behandelen zonder effect om slechts bij 1 patiënt een mogelijk positief resultaat te bereiken? Wat is een redelijk ‘number needed to treat’?

Op populatieniveau kan statistische significantie vaak worden bereikt door de grootte van de studie. Een grote studie met veel patiënten kan kleinere effecten detecteren die statistisch significant zijn, maar mogelijk klinisch minder relevant. Deze grote studies, die vaak het label “practice-changing” krijgen, kunnen in de praktijk leiden tot veel overbehandeling. Daarnaast is er een ander probleem: tegenwoordig wordt er vaak geen tweede, bevestigende studie geëist. Dit kan het risico met zich meebrengen dat het waargenomen effect het resultaat is van studiebias, zoals selectiebias of bias in de analyse, of van een toevallige disbalans tussen de twee studiearmen.

Hoe kunnen we overbehandeling voorkomen? Overbehandeling schaadt immers de duurzaamheid van het zorgsysteem door verspilling van middelen en tijd. Daarnaast, hoe kunnen we de ontwikkeling van gepersonaliseerde geneesmiddelen beter stimuleren? Hier zijn een paar voorstellen:

1. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ moet meer ruimte bieden voor maatwerk. In de afgelopen jaren hebben we vanuit Commissie Add-on Geneesmiddelen (CieBAG) van Zorgverzekeraars Nederland geprobeerd meer ruimte te creëren binnen onze SWP-beoordelingen voor maatwerk en specifieke patiëntbehoeften. Er zijn namelijk niet altijd robuuste data op populatieniveau beschikbaar. Om de ontwikkeling van gepersonaliseerde behandelingen voor kleine groepen patiënten mogelijk te maken, hebben we de geïndividualiseerde vergoeding geïntroduceerd.¹ Dit houdt in dat indien op basis van objectieve criteria kan worden aangetoond dat een patiënt met een ernstige ziekte baat heeft bij de behandeling, de vervolgbehandeling wordt overgenomen vanuit de basisverzekering. Tegelijkertijd worden er data verzameld voor de gehele populatie. Dit gebeurt binnen het DRUG-Access Protocol (DAP)² en de Orphan Drug Acces Pilot (ODAP)³ voor geregistreerde indicaties, maar ook binnen het Drug Rediscovery Protocol (DRUP),^1,4 een nationaal platform dat onderzoek doet naar ‘repurposing’ van anti-kankermedicijnen. Dit stimuleert zowel de ontwikkeling van gepersonaliseerde behandelingen als de vooruitgang van therapieën voor patiënten met zeldzame ziekten waarvoor geen behandelingen worden ontwikkeld.
2. Geïndividualiseerde vergoeding kan vaker worden ingezet, niet alleen voor snelle toegang tot innovaties zoals bij DAP, ODAP en DRUP, maar ook wanneer geneesmiddelen slechts bij een kleine groep patiënten effectief zijn en er geen biomarkers beschikbaar zijn om deze groep vooraf te identificeren. In zo’n geval is het veel logischer om alleen te betalen voor een geneesmiddel wanneer het daadwerkelijk effectief is bij een individuele patiënt. In de praktijk betekent dit dat de eerste periode van de behandeling als een testperiode kan worden beschouwd, waarbij de kosten voor rekening van de fabrikant komen.
3. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ zou grenzen moeten stellen aan de ‘number needed to treat’. Voor geneesmiddelen ontwikkeld voor grotere groepen moeten HTA-organisaties, zoals het Zorginstituut, een redelijke grens stellen aan de NNT om overbehandeling en verspilling van middelen te voorkomen en fabrikanten te stimuleren om de groepen die het meest baat hebben bij de behandeling beter te definiëren.
4. Onderzoeken die gepersonaliseerde behandelingen evalueren moeten meer steun en financiering krijgen. Bijvoorbeeld studies met een adaptief trialdesign. Deze studies bieden vaak de flexibiliteit om behandelingen aan te passen op basis van tussentijdse resultaten en om specifiekere patiëntengroepen te onderzoeken.
5. Geneesmiddelfabrikanten die goede biomarkeronderzoeken hebben geïntegreerd in hun trials om patiënten beter te stratificeren en gerichter te behandelen moeten beloond worden. Op dit moment is het vaak andersom: fabrikanten die goed biomarkeronderzoek verrichten, ontvangen vaak een beperkter label van de registratieautoriteiten, terwijl degenen die geen of minder goed biomarkeronderzoek doen, een breder label krijgen voor vergelijkbare indicaties. Het regulatoire beleid moet meer prikkels bieden voor het uitvoeren van goed biomarkeronderzoek.

Een verandering in het beleid op verschillende niveaus is nodig om investeringen in de duurzame ontwikkeling van gepersonaliseerde behandelingen aantrekkelijker te maken.

Dr. S. Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani is apotheker Geneesmiddel & Maatschappij bij zorgverzekeraar CZ. Zij is lid van Commissie Beoordeling Add-on Geneesmiddelen en Moleculaire Diagnostiek (CieBAG) van Zorgverzekeraar Nederland en verbonden aan de afdeling Medische Oncologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Verder is zij lid van de werkgroep Horizonscan Hematologie en Oncologie van het Zorginstituut Nederland en commissielid van het KWF voor het Langetermijnprogramma van Biomarkers.

Referenties

1           van Waalwijk van Doorn-Khosrovani SB, Pisters-van Roy A, van Saase L, et al. Personalised reimbursement: a risk-sharing model for biomarker-driven treatment of rare subgroups of cancer patients. Annals of Oncology 2019; 30: 663–5.

2           van Waalwijk van Doorn-Khosrovani SB, Zeverijn LJ, Voest EE. The DRUG Access Protocol: access inequality and European harmonisation – Authors’ reply. Lancet Oncol 2022; 23: e203.

3           Pisters-van Roy AB van W van D-KS, Reparon-Schuijt CV der FS. Veelbelovende niet-oncologische  weesgeneesmiddelen sneller bij patiënt: Medicatie gecontroleerd beschikbaar met Orphan  Drug Access Protocol. Pharm Weekbl 2024; 27–28.

4           van der Velden DL, Hoes LR, van der Wijngaart H, et al. The Drug Rediscovery protocol facilitates the expanded use of existing anticancer drugs. Nature 2019; 574: 127–31.